Formulaire d'Acceptation du Bénéficiaire

Date de mise à jour : 15/09/2024

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Objectif :
Le présent formulaire est un document d’information et de consentement destiné aux personnes souhaitant bénéficier des services de soutien psychologique proposés par la Fondation Vicdan.

Détails du service :

• Services :
  Notre fondation oriente les bénéficiaires vers des spécialistes et des cliniques partenaires fournissant un soutien psychologique et psychiatrique.

• Réduction :
  Notre fondation vous permet de bénéficier d’une réduction de 40 % sur les services fournis par les spécialistes et cliniques partenaires. Cette réduction est valable pendant toute la durée du service reçu auprès du spécialiste ou de la clinique partenaire et pour l’ensemble des séances.

• Partage d’informations :
  La fondation ne collecte aucune information concernant votre situation psychologique personnelle en dehors des informations de base et de l’évaluation des besoins figurant dans le formulaire en ligne que vous remplissez et dans le formulaire de pré-évaluation complété par notre spécialiste bénévole lors de l’entretien préliminaire. Pendant la durée du service, la fondation ne reçoit de la part du spécialiste ou de la clinique que des informations de suivi visant uniquement à vérifier que le service est fourni conformément aux conditions définies.

• Confidentialité :
  En tant que fondation, nous ne collectons ni ne traitons aucune information relative à votre état psychologique, votre santé ou toute autre situation personnelle particulière pendant toute la période durant laquelle vous recevez des services auprès des spécialistes ou cliniques partenaires. De même, la fondation ne tiendra aucun dossier ni aucune information concernant votre état psychologique ou votre évolution.

• Clause de non-responsabilité :
  La fondation n’assume aucune responsabilité quant au contenu, à la nature, à la qualité ainsi qu’aux résultats positifs ou négatifs des services fournis par les spécialistes et cliniques partenaires. Toute responsabilité relative à des questions médicales, juridiques ou financières pouvant découler de ces services incombe au spécialiste ou à la clinique concernés ainsi qu’au bénéficiaire. Le bénéficiaire peut formuler un retour concernant le spécialiste ou la clinique auprès desquels il a reçu le service.

• Système d’enregistrement :
  La fondation tient un registre des personnes bénéficiant des services.

• Durée de l’aide :
  L’aide se poursuit jusqu’à ce que le bénéficiaire ou le spécialiste/la clinique partenaire informe de la fin du service de soutien psychologique fourni.

• Fin de l’aide :
  Si le bénéficiaire met fin, sans motif valable, au soutien psychologique et à l’accompagnement reçus dans le cadre de l’aide fournie, cette situation sera prise en compte comme un facteur défavorable lors de nouvelles demandes d’aide.

• Changement de spécialiste/de clinique :
  Le bénéficiaire peut demander, une seule fois, le changement du spécialiste ou de la clinique auprès desquels il reçoit le service.

Données de santé sensibles et consentement explicite :

• Données de santé :
  Étant donné que vos données de santé sont légalement considérées comme des données sensibles, elles ne peuvent être traitées par notre fondation qu’avec votre consentement explicite, conformément à l’article 6/3-a de la loi KVKK. Les données de santé traitées sont limitées aux informations générales sur votre état de santé que vous fournissez lors des étapes de pré-évaluation et d’identification des besoins, ainsi qu’aux informations figurant dans le formulaire de suivi indiquant uniquement la continuité du service pendant le processus d’accompagnement. Conformément à la loi sur la protection des données personnelles (loi n° 6698), vous avez le droit de ne pas partager vos données de santé avec nous, de retirer à tout moment votre consentement explicite précédemment donné, ainsi que de demander la suppression de vos données de notre système.

• Traitement des données à l’étranger :
  Notre fondation utilise des produits gratuits fournis par Google aux organisations de la société civile, et notre site internet ainsi que les services que nous proposons sont exploités et hébergés sur des outils et plateformes appartenant à des entités établies à l’étranger, notamment Wix. Pour cette raison, vos données personnelles, y compris vos données de santé que vous partagez avec nous, seront traitées et conservées dans des environnements situés à l’étranger appartenant à notre fondation.

• Consentement explicite :
  Afin de pouvoir fournir notre service d’aide au soutien psychologique, nous avons besoin de ces informations de santé. Si vous ne souhaitez pas partager ces informations ou si vous retirez votre consentement explicite précédemment accordé, il nous sera impossible de fournir le service. Pour connaître les outils et services de communication et de technologie internationaux que nous utilisons, ainsi que pour obtenir davantage d’informations sur vos droits, vous pouvez consulter la Politique de confidentialité disponible sur notre site internet.